北 京 星 星 雨 教 育 研 究 所 孤 独 症 儿 童 咨 询 表
填表人： 与儿童的关系： 填表日期：
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有效的通讯地址及收件人
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电话：( ) |
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您是怎么知道星星雨的：□上网 □患儿家长 □电视 □报刊杂志 □医生 □幼儿园老师 □朋友
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将您的地址、电话告诉别的家长： □ 同意 □不同意 档案编号：
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克 氏 行 为 量 表
姓名： 性别： 年龄： 填表人：
下列十四项儿童行为，请根据您的孩子最近一个月的情况，在题目右边的空格打钩，请不要漏掉任何一题。
经常 偶尔 从不
1．不易与别人混在一起。
2．听而不闻，好象是聋子。
3．强烈反抗学习，如抵抗模仿、说话或动作。
4．不顾危险。
5．不能适应日常习惯变化。
6．以手势表达需要。
7．莫名其妙的笑。
8．不喜欢被别人拥抱。
9．活动量过高。
10．躲避目光接触。
11．过度目光接触。
12．喜欢旋转的东西。
13．反复怪异的动作或玩。
14．对周围漠不关心。
ICD —— 诊断标准
孩子在三岁以前有下列表现吗？（在符合孩子实际情况的答案前划钩）
一、 社会性
不能正确使用目光、表情、动作与人交流。
不能与同龄儿童游戏、交流。
不能与人进行情绪交往。（如不能将自己感兴趣
的东西告诉别人，指给别人看）
二、 语言
口语能力发展缓慢甚至完全没有口语能力，同时没有手 势交流。（不包括以手势示意表达需求）
不能进行语言交流。
不能根据情景用语言进行描述。
不会模仿做角色游戏，如“过家家”。
三、动作
对某种特定的仪式性行为非常执着，如固定的路线、家具摆放固定的位置等。
有手部反复的动作。
对玩具的玩法不关心。只关注玩具的某种特征，如汽车轱辘等。
北京星星雨教育研究所咨询登记表
下列各问题请家长仔细填写，并注意本问卷是作为日后辅导的依据。需要时可选择答案的两项或三项，以“√”表示。
档案编号：
填表人： 填表日期：
家庭通讯地址：
邮政编码： 联系电话：
一、家庭基本情况：
1．孩子姓名： 年龄： 性别：
2．父亲姓名： 职业： 结婚年龄：
母亲姓名： 职业： 结婚年龄：
3．孩子有：□①兄 ；□②弟；□③姊；□④妹；□⑤独生子（女）
4．孩子除兄弟姐妹外还与：□①祖父母；□②外祖父母；同住
5．孩子日间由：□①保姆；□②父亲；□③母亲；□④幼儿园；照料
6．孩子与父母在一天相处的时间：□①少于四小时；□②五小时；□③六小时以上；
7．母亲妊娠期：（请注明）
① 反应 □有□无□轻□中□重；
② 用药 □是□否 ；用药名称-------
③ 疾病 □有□无 ；疾病名称-------
④ □接触有害物质；
⑤宫内B超；□做过；□没有做过；B超次数----
8．父母亲有过：（请注明）
□①近亲结婚；□②抽烟史；□③酗酒史；□④过敏史；□⑤传染病史;
9．避孕措施：
□①药物；□②工具；□③避孕环。（注明用药名称、使用时间）
二．发育状况：
1． 分娩方式：
□①自然分娩；□②剖腹产；□③胎吸引器或产钳助产；
2． 出生及产后情况：
□①脐带绕颈；②窒息 □无；□轻度；□中度；□重度；
3． 出生时体重
□①正常；□②轻；□③过重；（注明体重）
4． 在 个月学会爬；爬了 几个月；在 个月学会走。
5． 在 个月能叫爸爸、妈妈；在 岁能讲完整的话。
6． 喂养及饮食：
婴儿期 □①母乳喂养；□②人工喂养；□③混合喂养。
在 个月添加辅食，在 个月添加鱼肝油及钙剂。
幼儿期 □①正常吃饭；□②偏食；□③吃零食；□④异癖食。
7． 孩子是否患过以下疾病和症状：
□①脑炎；□②脑膜炎；□③癫痫；□④精神失常；□⑤中毒； □⑥惊厥；
□⑦抽搐；□⑧黄疸；□⑨脑损伤□⑩苯丙酮尿症； □⒒睡眠障碍；□⒓其它。
8．孩子曾用过以下药物
□ ①松弛剂；□②抗痉挛药；□③兴奋药；□④止痛药；□⑤退热药；
□⑥其它。（请注明偶尔、经常用，药名包括中西药）
9．孩子是否做过以下检查
□ ①脑电图；□②核磁共振；□③CT；□④听力；□⑤微量元素；□⑥血色素；
□⑦苯丙酮尿。
10．孩子是否被诊断为孤独症
周岁； 医院；主要症状
三． 家族是否有下列遗传病
□ ①精神分裂；□②抑郁症；□③癫痫；□④性格古怪；□⑤先天愚；□⑥糖尿病；
□ ⑦其它。（请注明）
孤独症障碍的诊断标
（DSM—Ⅲ—R）
必须确定这些障碍是在婴幼儿期或是在年满36个月（即三岁）以前的童年期开始发生
A．人际关系受到严重影响，其表现如下：（下列括号中所列例子，前面几例涉及到年龄较小，障碍
程度较重的患儿。
后面例子则涉及到年龄较大一点，受障碍程度较轻的患者。）
对他人的存在或他人的感觉缺乏明显的知觉（比如：把一个人视同为一件家具；
察觉不到他人的痛苦；对他人个人的自我需求几乎没有想象能力）。
痛苦时不需要安慰，或以不正常的形式寻求安慰（生病、受伤或疲倦时没有需求安慰的愿
望；
以刻板的方式寻求安慰，比如受伤时只说：“奶酪，奶酪”；
没有或只有受到障碍的行为模仿（比如：告别时不会挥手；不会模仿母亲作家务事；机械
地，没有前后联系地模仿其他人的行为动作。）
无社会交往行为，或只有不正常的社会交往行为（比如：不积极参加各种简单的游戏；
喜 欢自己独自一人玩耍；进行游戏时只把其他的孩子当作“机械性的助手”）。
与同龄人联系友谊的能力受到严重性影响（比如：没有兴趣与同龄人建立友谊；既使有建
立友谊的兴趣，也几乎不理解人们相互之间关系的基本原则，如给一位同龄人读电话簿，
尽管这位同龄人对此毫无兴趣。
B．语言性及非语言性交往，想象能力受到严重影响，具体表现在：（下述几点是根据前面几点
涉及年龄较小，受障碍程度较重的患儿，后面几点则涉及到年龄较大一些，受障碍程度较轻
的患者来进行排列）。
既不会用喃喃幼儿语作为交际交往的尝试，也不会通过面部表情、手势，更不会通过言语
来进行交流交际。
明显而不正常的非语言交往方式-----是指用面部表达方式，身体的接触，手势或者用目光
来建立或者进行人际交流与交往（不喜欢被人拥抱，抗拒他人的拥抱；在与他人的交往中
不看对方，也不笑；不问候父母或来访者；在社交的环境中目光凝滞）。
缺乏想象活动，如成人的游戏，想象的游戏以及动物的游戏；对需用想象能力的故事没有
兴趣。
明显的言语异常，包括音量、音高、速度、韵律，以及音调（比如：单调的表达方式，问
句式的音韵，或者很高的声调）。
讲话的形式及内容明显异常。比如：刻板地千篇一律地使用某些语言形式（如：鹦鹉学舌，
或机械地重复电视广告中的内容）；“你”“我”概念混淆不清（如询问：“你想吃饼干码？”
实际上是想表达：“我想吃饼干”）；对词语混乱的运用（如说：“想骑绿色”，实际是想说：
“我想荡绿颜色的秋千”）；常常主题混淆（比如在谈及体育这个话题时，会突然说起火车
时刻表）。
尽管具有足够的语言能力，但与他人交往或进行对话的能力却受到明显的障碍（比如：长
时间地自我谈及一个话题，而不关注他人的反应或意见）。
C．兴趣以及行为呈明显的局限性与刻板性。其表现如下：
身体运动的刻板性，如：手向不同方向挥动；转动身体；猛烈地点头；整个身体运动呈多
样性。
固执地摆弄或玩耍某一东西，比如：用鼻子闻某一东西；不停地用手去感觉某一东西；转
动玩具汽车的轮子，或偏爱不寻常的东西（如：坚持系上某一段绳子）。
反感改变自己日常生活中所熟悉的环境（如：把花瓶从以前所在之地拿走）。
原因不明地喜爱用同一种方式来重复某一活动。如：去购买东西时，总是坚持走同一条路。
兴趣以及行为范围的明显的局限性（比如：只对排列东西，或对收集气象结果，或对幻想
人物感兴趣）。
孤独症儿童行为检核表 （美）
（The Childhood Autism Rating Scale；CARS）
下列十五项儿童行为，请您详细阅读后，根据您的孩子最近一个月的情况，在题目右边的空
格打勾，请不要漏掉任何一题。
1．人际关系 正常 轻微不正常 很不正常 极不正常
2．模仿行为 正常 轻微不正常 很不正常 极不正常
3．情感反应 正常 轻微不正常 很不正常 极不正常
4．奇异的身体动作
或仪式化的行为 正常 轻微不正常 很不正常 极不正常
5．对无生命物体有
特殊的喜好 正常 轻微不正常 很不正常 极不正常
6．抗拒环境的改变 正常 轻微不正常 很不正常 极不正常
7．奇特的视觉反应 正常 轻微不正常 很不正常 极不正常
8．奇特的听觉反应 正常 轻微不正常 很不正常 极不正常
9．感觉器官对刺激
有近乎过度反应 正常 轻微不正常 很不正常 极不正常
10．焦虑反应 正常 轻微不正常 很不正常 极不正常
11．口语沟通 正常 轻微不正常 很不正常 极不正常
12．非口语沟通 正常 轻微不正常 很不正常 极不正常
13．活动量 正常 轻微不正常 很不正常 极不正常
14．智力功能不平衡 正常 轻微不正常 很不正常 极不正常
15．一般印象 正常 轻微不正常 很不正常 极不正常
题数： __ _____
加权： 得分： 总分：